Trematodiasis de transmisión alimentaria


Datos y cifras

  • Las trematodiasis de transmisión alimentaria causan cada año la pérdida de 2 millones de años de vida por discapacidad y muerte en todo el mundo.
  • Los seres humanos se infestan por el consumo de peces, crustáceos o verduras crudos que albergan las larvas del parásito.
  • Las trematodiasis de transmisión alimentaria alcanzan su mayor prevalencia en Asia Oriental y Sudamérica.
  • Estas parasitosis causan enfermedades hepáticas y pulmonares graves.
  • Se cuenta con medicamentos eficaces y seguros para prevenir y tratar estas parasitosis.
  • La prevención y el tratamiento de las trematodiasis de transmisión alimentaria requierenuna colaboración entre los sectores de la sanidad humana, la sanidad animal y el medio ambiente.

Transmisión y carga

Los trematodos transmitidos por los alimentos son zoonóticos y se vuelven infecciosos solo después de completar un ciclo de vida complejo que implica el paso por huéspedes intermediarios no humanos.

Para todas las especies, el primer huésped intermediario es un caracol de agua dulce. El segundo huésped varía según la especie: en el caso de Clonorchis y Opisthorchis es un pez de agua dulce, mientras que en el caso de Paragonimus es un crustáceo. La infestación por Paragonimus spp también puede resultar del consumo de productos de animales que se alimentan de crustáceos, por ejemplo, carne cruda de jabalí. Fasciola spp. no necesita un segundo huésped intermediario y puede infectar a los seres humanos a través del consumo de plantas de agua dulce contaminadas. El huésped definitivo es siempre un mamífero (cuadro 1).

Las personas se infestan al ingerir el segundo huésped intermediario o, en el caso de la fascioliasis, al consumir los vegetales acuáticos a los que van adheridas las larvas.

La clonorquiasis y la opistorquiasis están confinadas principalmente en Asia y son endémicas en muchos países de este continente. Algunas aldeas de la República Democrática Popular Lao en las que estas enfermedades son hiperendémicas han registrado prevalencias de O. viverrini de más del 80%. La paragonimiasis está presente en África, Asia y América Latina y puede ser coendémica con la tuberculosis, lo que a menudo da lugar a un diagnóstico y tratamiento inexactos y a la notificación insuficiente de la enfermedad. La fascioliasis es una enfermedad de ámbito mundial que afecta a un número significativo de países de todo el mundo; las mayores cargas de morbilidad se dan en América Latina y Oriente Medio. Aunque se han notificado casos de trematodiasis de transmisión alimentaria en más de 70 países de todo el mundo, los datos sobre la prevalencia y la carga reales son escasos y hay un déficit significativo de datos epidemiológicos de los países africanos.

En los países afectados, la transmisión suele circunscribirse a ciertas zonas y se relaciona con factores conductuales y ambientales. Un saneamiento y una higiene alimentaria deficientes, el acceso limitado al agua potable y las preferencias alimentarias de carácter cultural están asociados a un mayor riesgo de infección. Los hábitos culturales de compartición de alimentos también pueden contribuir a la aparición de conglomerados familiares y comunitarios de infección.

La verdadera carga de morbilidad de estas infecciones no está clara, ya que la concienciación sobre la salud pública y la disponibilidad de centros de salud suelen escasear en las poblaciones afectadas. El Grupo de Referencia sobre Epidemiología de la Carga de Morbilidad de Transmisión Alimentaria de la OMS (FERG) (2015) identificó las cuatro especies de trematodos de transmisión alimentaria como causas importantes de discapacidad. Según sus estimaciones, son causa de 200 000 casos de enfermedad y más de 7000 muertes al año, lo que supone una pérdida de más de 2 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) a nivel mundial.

Las trematodiasis de transmisión alimentaria tienen un importante impacto económico añadido, que está vinculado a las pérdidas en las industrias ganaderas y acuícolas debido a la disminución de la productividad de los animales, así como a las restricciones a las exportaciones y a la reducción de la demanda de los consumidores.

Cuadro 1. Características epidemiológicas de las trematodiasis de transmisión alimentaria

 

Enfermedad Agente infeccioso Se contrae por el consumo de Huéspedes definitivos naturales
Clonorquiasis Clonorchis sinensis Peces Perros y otros carnívoros que se alimentan de pescado
Opistorquiasis Opisthorchis viverrini,
O. felineus
Peces Gatos y otros carnívoros que se alimentan de pescado
Fascioliasis Fasciola hepatica,
F. gigantica
Vegetales acuáticos Ganado ovino y bovino y otros herbívoros
Paragonimiasis Paragonimus spp. Crustáceos (cangrejos) Gatos, perros y otros carnívoros que se alimentan de crustáceos

 

Síntomas

La carga para la salud pública atribuible a las trematodiasis de transmisión alimentaria se debe predominantemente a la morbilidad y no tanto a la mortalidad. Las infecciones leves y precoces a menudo pasan desapercibidas. Las parasitosis crónicas se asocian a una morbilidad grave, y los síntomas indican en qué órgano están ubicados los gusanos adultos.

La parasitosis aguda por Opisthorchis spp o Clonorchis sinensispuede ser asintomática en infecciones leves, pero pueden aparecer síntomas clínicos como fiebre o dolor en el cuadrante superior derecho cuando hay altas cargas parasitarias debido a la obstrucción de la vesícula biliar por el gusano. La parasitosis crónica por O. viverrini o C. sinensis resultante de episodios prolongados de reinfestación a lo largo del tiempo puede ser muy grave, ya que se presenta con inflamación crónica que provoca fibrosis de los conductos y la destrucción del parénquima hepático adyacente. Estos cambios pueden provocar un colangiocarcinoma, es decir, un cáncer de las vías biliares grave y a menudo letal. Por esta razón, tanto O. viverrini como C. sinensis están clasificados como agentes carcinógenos. Los datos sobre parasitosis crónicas por O. felineusson escasos, y este parásito no está clasificado como agente carcinógeno.

La fascioliasis consiste en un período de incubación asintomático tras la ingesta del parásito que luego seguido de una fase clínica aguda y crónica. La fase aguda de la parasitosis por Fasciola comienza cuando los gusanos inmaduros penetran en la pared intestinal y el peritoneo y luego perforan la superficie hepática y se desplazan hacia los conductos biliares. Este proceso provoca la destrucción de las células hepáticas y causa sangrado interno. Los síntomas pueden incluir fiebre, náuseas, hinchazón del hígado, erupciones cutáneas y dolor abdominal intenso. La fase crónica comienza cuando los gusanos llegan a los conductos biliares, maduran y comienzan a producir huevos. Estos óvulos se liberan en la bilis y luego llegan al intestino antes de ser evacuados en las heces. Los síntomas pueden incluir dolor intermitente, ictericia, anemia, pancreatitis y cálculos biliares. Las infestaciones crónicas producen cirrosis hepática debido a la inflamación prolongada.

Las primeras etapas de la paragonimiasis pueden ser asintomáticas. Una vez que los gusanos alcanzan los pulmones, los síntomas pueden ser significativos e incluir una tos crónica con esputo sanguinolento, dolor torácico, disnea y fiebre, y pueden provocar complicaciones como derrame pleural y neumotórax. Los síntomas y signos pueden confundirse con los de la tuberculosis, y deben considerarse en los pacientes con presunta tuberculosis que no responden al tratamiento. La paragonimiasis ectópica también es frecuente, sobre todo la paragonimiasis cerebral. Los síntomas asociados con este tipo de paragonimiasis son: dolores de cabeza, discapacidad visual, convulsiones epilépticas y hemorragia cerebral.

Diagnóstico

Las trematodiasis alimentarias se diagnostican en función del cuadro clínico, los antecedentes de factores de riesgo relevantes (consumo de pescado y crustáceos crudos, plantas de agua dulce sin cocinar), la detección de eosinofilia y hallazgos típicos en la exploración por ultrasonido, la tomografía computarizada (TC) o las imágenes obtenidas mediante resonancia magnética (RM). La confirmación del diagnóstico se realiza mediante diferentes técnicas.

➔    Técnicas parasitológicas de detección de huevos en muestras de heces para la clonorquiasis, la opistorquiasis y la fascioliasis, y microscopía directa de frotis de esputo para la paragonimiasis. Estas son las técnicas más utilizadas y tienen baja sensibilidad cuando la parasitosis es leve, pero son precisas si los microscopistas están bien capacitados, aunque puede resultar difícil diferenciar morfológicamente los huevos. Se recomienda preparar dos frotis con el método Kato-Katz.

➔    Técnicas inmunológicas para detectar anticuerpos específicos del parásito en muestras de suero o antígenos específicos del parásito en muestras de suero o heces. Estas técnicas pueden ser más sensibles, pero la detección de anticuerpos no distingue entre infecciones actuales, recientes y pasadas. Puede haber algunas reacciones cruzadas con antígenos de otros trematodos.

➔    Las técnicas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa también pueden ser de alguna utilidad y actualmente se encuentran en etapas experimentales.

Tratamiento, prevención y control

El control de las trematodiasis de transmisión alimentaria tiene como objetivo reducir el riesgo de infestación y controlar la morbilidad conexa. Debe utilizarse un enfoque integrado de «Una salud» que vincule los ámbitos de la sanidad animal, la sanidad humana y el medio ambiente. Deben aplicarse intervenciones como la información, la educación y la comunicación sobre prácticas alimentarias seguras, la mejora del saneamiento y medidas veterinarias de salud pública para reducir las tasas de transmisión y el riesgo de infección.

Para controlar la morbilidad, la OMS recomienda que se mejore el acceso al tratamiento con antihelmínticos seguros y eficaces.

➔    El tratamiento de la clonorquiasis y la opistorquiasis se basa en el praziquantel, administrado en una dosis de 25mg/kg tres veces al día durante 2 o 3 días consecutivos, o en una sola dosis de 40mg/kg.

➔    La fascioliasis debe tratarse con 10 mg/kg de triclabendazol administrado en una única dosis. En caso de que el tratamiento falle, la posología puede aumentarse a 20mg/kg, administrada en dos dosis con un intervalo 12-24 horas de diferencia.

➔    La paragonimiasis se puede tratar con 20mg/kg de triclabendazol en dos dosis de 10mg/kg que se administrarán el mismo día, o con praziquantel administrado en dosis de 25mg/kg tres veces al día durante tres días. El tratamiento con triclabendazol es preferible debido a la simplicidad de su regimen y, por tanto, al mayor nivel de cumplimiento del tratamiento.

A los efectos del control de la salud pública, la OMS recomienda llevar a cabo un diagnóstico comunitario a nivel de distrito y aplicar quimioterapia preventiva basada en la población en las zonas donde un gran número de personas estén infestadas. El tratamiento de los casos individuales de infestación presunta o confirmada es apropiado en áreas en las que los casos están menos concentrados y hay disponibilidad de servicios sanitarios.

La quimioterapia preventiva por sí sola es insuficiente para reducir la prevalencia. Diversos factores, como un saneamiento y una higiene alimentaria deficientes, la existencia de reservorios de animales y ciertos hábitos alimentarios culturales contribuyen a las altas tasas de reinfestación después del tratamiento. Como tales, los programas de administración masiva de medicamentos deben formar parte de un enfoque más amplio de «Una salud» que incluya la educación comunitaria en materia de salud, la realización de intervenciones veterinarias y agrícolas, la inocuidad de los alimentos y la mejora del agua, el saneamiento y la higiene.

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